آیین نامه شماره 27 /  تاریخ تصویب: 1370/11/07

---

آیین نامه شماره 27 تعرفه بیمه هزینه های بیمارستانی و جراحی

---

شورای عالی بیمه در اجرای بند 4 ماده 17 قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آیین نامه زیر را که مشتمل بر 8 ماده و 3 تبصره است در جلسه مورخ 7/11/1370 تصویب نمود :

---

ماده یک – موسسات بیمه مکلفند بیمه نامه هزینه های بیمارستانی و جراحی گروهی موضوع آیین نامه شماره 26 را براساس مقررات و نرخهای تعیین شده در این آیین نامه صادر نمایند.

---

ماده دو – حداقل نرخ بیمه هزینه های بیمارستانی و جراحی گروهی به شرح زیر تعیین میگردد:

حق بیمه برای گروههایی که در تهران متمرکز هستند برای هر نفر 24000 ریال در سال .

تبصره : حق بیمه سالیانه برای گروههائی که پوشش زایمان (طبیعی – سزارین ) نخواهند برای هر نفر میتواند به 18000ریال کاهش یابد.

---

ماده سه – شرکتهای بیمه میتوانند با توجه به تعداد گروه بیمه شدگان تخفیفهای زیرین را اعطاء نمایند:

 

 

 

---

ماده چهار – شرکتهای بیمه میتوانند با توجه به تمرکز 75% تعداد گروه در مناطق جغرافیایی زیرین تخفیفهای مشروحه در این ماده را بعلاوه تخفیفهای منظور در ماده سه اعطا نمایند.

الف – گروههایی که 75% یا بیشتر آن در مرکز استان متمرکز هستند حداکثر 10%

ب – گروههایی که 75% یا بیشتر آن در مرکز شهرستان متمرکز هستند حداکثر 15%

---

ماده پنج – شرکتهای بیمه باید برای گروههایی که اشتغال بکارهای صنعتی داشته و در معرض خطر حادثه و یا امراض ناشی از کار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذکور در ماده دو حداقل 15% حق بیمه اضافی دریافت دارند.

---

ماده شش– شرکتهای بیمه برای گروههایی که تعداد افراد اناث آن از50 درصد تعداد متشکله گروه بیشتر است باید اضافه حق بیمه ای معادل 20 درصد علاوه برحداقل حق بیمه مذکور در ماده یک دریافت دارند.

 

تبصره : در صورتیکه هزینه های زایمان جز پوشش نباشد اضافه حق بیمه فوق به 10% کاهش می یابد.

 

---

ماده هفت – چنانچه بیمه گر بخواهد در پوششهای بیمه ای موضوع این آیین نامه تغییراتی دهد, میبایست قبلا" توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نوع پوشش و یا حدود تعهد و میزان حق بیمه کسب نماید .

---

ماده هشت – حداقل تعداد افراد گروه بیمه ای 50 نفر میباشد و برای گروههای کمتر از یکصد نفر پرسشنامه سلامتی تهیه و بیمه شدگان موظفند به کلیه سئوالات مطرح شده بدرستی پاسخ دهند. در صورتیکه تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشند, شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد صدور , نرخ و شرایط آن قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید .

 

تبصره : بمنظور جلوگیری از گزینش نامناسب بر علیه بیمه گر باید حداقل 75% از گروه بیمه شدگان تحت پوشش قرار گیرند

 

---

آیین نامه شماره 1/27/تعرفه بیمه< نامه گروهی هزینه های بیمارستانی

---

شورای عالی بیمه در اجرای بند 4 ماده 17 قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آیین نامه زیر را که مشتمل بر 10 ماده است در جلسه مورخ 28/8/1375 تصویب نمود .

---

ماده 1 - موسسات بیمه مکلفند بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی موضوع آیین نامه شماره 1/26 را براساس مقررات و نرخهای تعیین شده در این آیین نامه صادر نمایند .

---

ماده2- شرایط ، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه هزینه های بیمارستانی بشرح زیر تعیین میگردد :

 

 

حداکثر تعهد جهت هزینه زایمان 20% سرمایه تعهدشده می باشد .

حداقل فرانشیز 10 %هزینه های قابل پرداخت است .

در مواردی که بیمه شده دارای پوشش بیمه درمانی دیگری نیز باشد و از مزایای آن بیمه استفاده نماید و سهم بیمه گر درمانی دیگر معادل و یا متجاوز از میزان فرانشیز مقرر گردد در اینصورت ازبیمه شده فرانشیزی کسر نخواهد شد. چنانچه سهم بیمه گر مزبور از درصد تعیین شده کمتر باشد میزان فرانشیز معادل مابه التفاوت سهم بیمه گر درمانی دیگر و فرانشیز موضوع این ماده خواهد بود .

دوره انتظار برای زایمان 9 ماه می باشد .

---

ماده 3- شرکتهای بیمه می توانند باتوجه به تعداد بیمه شدگان تخفیف های زیر را در حق بیمه منظور نمایند:

 

 

شرکت‌های بیمه میتوانند در صورتیکه حداقل 75% از بیمه شدگان در خارج ا ز مراکز استانها سکونت داشته باشند حداکثر 10% تخفیف اضافی علاوه بر تخفیفهای مذکور در این ماده اعطا نمایند.

---

ماده 4 - شرکتهای بیمه باید برای گروههایی که اشتغال بکارهای صنعتی داشته و درمعرض خطرحادثه ویا امراض ناشی ازکار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذکوردرماده 2 حداقل 15 %حق بیمه اضافی دریافت دارند.

---

ماده 5 - شرکتهای بیمه برای گروههایی که تعداد افراد اناث آن از50% تعداد متشکله گروه بیشتر است باید اضافه حق بیمه ای معادل 20% علاوه برحداقل حق بیمه مذکور درماده 2 دریافت دارند.

---

ماده 6- درصورتیکه هزینه های زایمان جزء پوشش نباشد 20% تخفیف درحق بیمه منظورخواهد شد.

---

ماده 7 - حق بیمه اضافی

در صورتیکه سن بیمه شده بیش از 60 سال باشد (موضوع ماده 9 شرایط عمومی ) به ازاء هر سال بایستی 10% نرخ پایه بعنوان حق بیمه اضافی منظور شود .

حق بیمه اضافی حوادث طبیعی به استثناء زلزله حداقل 5% می باشد .

اضافه نمودن هزینه های پاراکلینیکی (شامل سونوگرافی ، ماموگرافی ، رادیوتراپی ، انواع اسکن ها، ام ار ای ، لاپاراسکوپی ، سنگ شکن کلیه ) طی بیمه هزینه های بیمارستانی تا سقف حداکثر20% تعهد سالیانه برای هر واحد خانواده و حداقل 15% فرانشیز، با حق بیمه ای معادل 10% حق بیمه برای هر نفر مجاز می باشد.

---

ماده 8- حداقل تعداد افراد گروه بیمه ای 50 نفر میباشد . در صورتیکه تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد ، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نرخ و شرایط قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید .

ساکنان مجتمع های مسکونی در صورتی که تعداد آنها از 25 نفر کمتر نباشد می توانند بصورت گروهی از این پوشش استفاده نمایند .

بمنظور جلوگیری از گزینش نامناسب برعلیه بیمه گر باید حداقل 70% از اعضای گروه متقاضی بیمه تحت پوشش قرار گیرند .

---

ماده 9- شرکتهای بیمه می توانند طبق شرایط عمومی موضوع آیین نامه شماره 1/26 مبادرت به صدور بیمه نامه هزینه های بیمارستانی برای هر واحد خانواده مشروط برآنکه کمتر از 4 نفر نباشندبنمایند . دراین صورت بیمه شده ویا سرپرست خانواده موظف است به کلیه سئوالات مطرح شده در پرسشنامه سلامتی که از طرف بیمه گر تهیه شده است بدرستی پاسخ دهد . علاوه برآن بیمه گر می تواند در صورت نیاز، بیمه شدگان را مورد معاینه پزشکی قرار دهد.

حداکثر تعهد سالیانه بیمه گر برای هر خانواده (با تعداد 4 عضو) موضوع این ماده 4 میلیون ریال می باشد.

در صورتیکه تعداد اعضاء خانواده بیش از 4 نفر باشد به ازاء هرنفر اضافی 25% (حداکثر تا 50%) به میزان تعهد اضافه می گردد.

حداقل فرانشیز برای سالهای اول تا سوم بترتیب 25, 15 و 10 درصد هزینه های قابل پرداخت می باشد و در صورت استفاده از بیمه درمانی دیگر، فرانشیز مزبور باتوجه به ماده 1-2-2 محاسبه خواهد شد .

حداقل حق بیمه سالیانه که می باید یکجا پرداخت شود برای هریک از اعضاء خانواده 000ر48 ریال می باشد.

تقاضای پوشش برای کلیه اعضاء خانواده از طرف بیمه گذار الزامی است . اما بیمه گر در موارد خاص می تواند از قبول عضوی از خانواده که قبل ازصدور بیمه نامه نیاز به بستری شدن دربیمارستان داشته باشد خودداری نماید.

تخفیف مندرج در قسمت اخیر ماده 3 و بند 3-7 در این ماده نیز صادق است .

---

ماده10 - چنانچه بیمه گر بخواهد در پوششهای بیمه ای موضوع این آیین نامه تغییراتی دهد می بایست قبلا توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نوع پوشش ویا حدود تعهد و میزان حق بیمه کسب نماید .

---

آئین نامه شماره 2/27(آئین نامه شماره 44جایگزین شد )/تعرفه بیمه تکمیلی هزینه های بیمارستانی

---

شورایعالی بیمه در اجرای بند 4 ماده 17 قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران وبیمه گری آئین نامه زیر را که مشتملبر 8 ماده است در جلسه مورخ 5/7/1378 تصویب نمود.

---

ماده 1- مؤسسات بیمه مکلفند بیمه نامه گروهی مازاد هزینههای بیمارستانی موضوع آئین نامه شماره 1/26 را براساس مقررات ونرخهای تعیین شده در این آئین نامه صادر نمایند.

---

ماده 2- شرایط، میزان تعهدات وحداقل حق بیمه جهت جبران هزینههای بستری و جراحی در بیمارستان ونیزانواع سنگ شکن برای گروههائی که تحت پوشش بیمههای درمانی سازمان بیمه درمان همگانی، سازمان تأمیناجتماعی و... میباشند بشرح زیر تعیین میگردد:

 

 

 

پوشش هزینه زایمان معادل20 درصد سرمایه تعهد شده وجزئی از آن میباشد ودر صورتی که بیمه گذار مایل به اخذ پوشش زایمان نباشد، بیمه گر میتواند با حفظ سقف تعهدات تعیین شده حق بیمه سرانه را تا میزان20درصد کاهش دهد.

مدت انتظار جهت استفاده از پوشش زایمان 6 ماه میباشد که فقط برای گروههای کمتر از 1000نفراعمال میگردد.

---

ماده 3- تعهدات اضافی

افزایش سقف تعهد، برای اعمال جراحی مغز واعصاب(به استثناء دیسک ستون فقرات)، قلب،پیوندکلیه ومغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد پذیرفته شده،باحق بیمه اضافی به میزان 20 درصد حق بیمهپایه مجاز میباشد.

هزینههای پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکنها ، انواع اندوسکوپی ، امآرآی ، اکوکاردیوگرافی و نیز اعمال مجاز سرپائی شامل ختنه، شکستگیها و لیزردرمانی (چنانچه جهت رفع عیوبانکساری چشم نباشد) با سقف حداکثر 10% تعهد پایه سالیانه برای هربیمه شده بانرخ حق بیمهای معادل 8/0 درهزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن میباشد.

هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفا گروههای بالای 10هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایهسالیانه با نرخ حق بیمهای معادل 0.05 درهزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن میباشد.

تعمیم پوشش بیمهای در مقابل خطرات طبیعی (به استثناء زلزله) با حق بیمه اضافی به میزان 5درصدمجموع حق بیمه ماهیانه هرنفر مجاز است .

هزینه هایی که در اجرای بندهای 3-2 و 3-3 پرداخت میگردد مازاد بر سقف تعهدات سالیانه می‌باشد.

---

ماده 4- فرانشیز

حداقل فرانشیز در کلیه موارد معادل 20درصد هزینههای درمان مورد تعهد است در مواردی که بیمه شده ازمزایای پوشش بیمهای بیمه گر اول استفاده نماید فرانشیزی کسر نخواهد شد مگر اینکه سهم بیمه گر مزبور از درصدتعیین شده کمتر باشد که در این صورت میزان فرانشیز معادل مابهالتفاوت سهم بیمهگر اول وفرانشیز موضوع این مادهخواهد بود.

---

ماده5 - تخفیفات

شرکتهای بیمه میتوانند باتوجه به تعداد بیمه شدگان تخفیفهای زیر را در حق بیمه منظور نمایند:

 

 

درصورتیکه حق بیمه هرسال در ابتدای قرارداد بصورت یکجا پرداخت شود شرکت بیمه میتواند 5 درصد تخفیف در حق بیمه منظور نماید.

در صورتیکه حداکثر تعهد سالیانه موضوع مواد 2 و یا 3 بعنوان سقف تعهد برای خانواده در نظر گرفتهشود شرکت بیمه میتواند 10درصد تخفیف در حق بیمه پوشش محدود شده منظورنماید

---

ماده 6- حق بیمه اضافی

شرکتهای بیمه میتوانند افرادی را که سن آنها بیش از60 سال تمام باشد با دریافت حق بیمه اضافی بهشرح زیر بیمه نمایند

برای افرادی که بین 60 الی 70 سال سن دارند با 50% حق بیمه اضافی

برای افرادی که بیش از 70 سال سن دارند با 100% حق بیمه اضافی

---

ماده 7- سایر مقررات

حداقل تعداد افراد گروه بیمهای (با رعایت بند 2-3 آئین نامه شماره1/26) 50نفر میباشد. درصورتیکه تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزیایران را در مورد نرخ وشرایط قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید.

ارائه پوشش هزینههای درمان سرپائی جز مواردی که در این آئین نامه ذکر شده است مجازنمیباشد

بیمه مرکزی ایران میتواند هرساله متناسب با افزایش هزینههای درمانی در کشور وعملکرد مؤسساتبیمه در این رشته، نرخ حق بیمه را تعدیل نماید

شرکتهای بیمه موظفند آمار حق بیمه وخسارت بیمه نامههای صادره خود را به تفکیک هزینههایبیمارستانی، زایمان و پاراکلینیکی تهیه وهر شش ماه یکبار به بیمه مرکزی ایران اعلام نمایند

---

ماده 8- این آئین نامه از تاریخ اول آبان هزاروسیصدوهفتاد وهشت جایگزین آئین نامه شماره 1/27است.اصلاحات پیشنهادی در شرایط عمومی

آیین نامه شماره 3/27/مکمل آئین نامه تعرفه بیمه تکمیلی هزینه های بیمارستانی

---

شورایعالی بیمه درجلسه مورخ 9/3/79 تصویب نمودمتن زیربه عنوان بند1-2-7 به بند2-7 آئین نامه شماره 2/27 اضافه شود :

1-2-7 بیمه مرکزی ایران می توانددرمواردخاص باارائه پوشش های بیمه درمانی بانرخ وشرایط دیگری توافق نماید.